miércoles, 1 de octubre de 2014

Dudas sobre el tratamiento del TDAH

Vamos a ver, aquí estoy de nuevo, porque no he tenido más remedio que reaccionar a una entrada del  blog Quid pro quo. Blog que me parece de lo más aconsejable por lo demás.


Y es que en la entrada enlazada, al autor parece resultarle paradójico, que el tratamiento con psicoestimulantes pueda prevenir las conductas suicidas en los pacientes con TDAH.

¿Por que nos debería resultar paradójico?

Quizá en un depresivo que comienza a tomar antidepresivos pueda resultar paradójico que se suicide, aunque esto es lo que ocurre en algunas ocasiones. Quizá que el gato Suertudo del Dr. Sheldon Cooper muriese atropellado, resultase paradójico a ojos de de sus amigos...

Pero que un paciente correctamente (muy importante lo de correctamente) diagnosticado de TDAH (se requiere para ello que haya una afectación importante en su vida -no en la de sus padres ni en la del profesorado-), que responde al tratamiento, que mejora su rendimiento académico, disminuyen sus problemas de conducta, hace amigos con mayor facilidad, comete menos errores (en el colegio y en la vida en general) gracias al control de su impulsividad, es más respetado, más comprendido por su familia y entorno, se suicide menos ¿Por qué resulta paradójico?

En cuanto a que los pacientes con TDAH se suicidan más, yo diría que no, que no son los pacientes (el hecho de ser paciente hipertenso supone que alguien lo ha diagnosticado, pues de lo contrario es solo hipertenso, pero no paciente), sino los no diagnosticados, o mejor dicho, los no tratados, o afinando aún más, los no correctamente tratados. Porque, para asombro de todos, os diré que, "ni están todos los que son, ni son todos los que están" y hay una MAYORIA de niños diagnosticados de TDAH que no toman medicación por diversas circunstancias (entre las que se encuentra leer según que cosas en internet), ni reciben ningún otro tipo de tratamiento, apoyo o comprensión (al fin y al cabo el TDAH es para muchos una enfermedad inventada por la industria). Y es que, a ver si no es para suicidarse, que te traten como un maleducado sin serlo, como un "hijo de p..." sin que tu madre sea pilingui, como un "mueble" (a los inatentos) teniendo un corazón latiéndote en el pecho, como un inútil cuando juegas al fútbol mejor que nadie, como un torpe cuando desarmas y armas el motor de un coche con los ojos cerrados o tocas el saxo mejor que nadie... Cuando nadie ve tus fortalezas y todos resaltan tus debilidades.

El problema es cuando se confunden personas que toman psicoestimulantes (sin distinguir por que lo toman) con personas con TDAH correctamente diagnosticado y tratado. Porque, la verdad, es que tus padres te obliguen a tomar psicoestimulantes sin tener un TDAH, como probablemente les pase a la MAYORIA de los que toman psicoestimulantes, en lugar de darte amor, cariño y comprensión, es también para suicidarse.

Y es que hay muchos que escriben sobre el bosque (y dicen ver en el sucesos que les resultan paradójicos) sin hacer distinciones entre los árboles que hay en él; bosque tupido y oscuro, que conforman los trastornos de conducta y aprendizaje, de limites borrosos y confusos entre ellos, cuando no entrelazados y enredados. Y de limites igualmente confusos con los que convencionalmente se consideran "normales" (si es que el DSM-V deja a alguien sano), que conviven en el mismo bosque.

Hay dos graves problemas con el TDAH que PARADOJICAMENTE coexisten: el infradiagnóstico y el sobrediagnóstico.

El otro gran problema, que podría explicar esa aparente paradoja, es la comorbilidad no tratada. No todo el que suspende tiene un TDAH o sólo tiene un TDAH: ansiedad, trastornos del aprendizaje (dislexia, discalculia...) que no van a mejorar si no son correctamente diagnosticados y tratados. La ansiedad muchas veces solo requiere de COMPRENSION (y raras veces de medicación) y los trastornos del aprendizaje, de un abordaje adecuado en el entorno escolar. Si padecemos estos problemas y resultan invisibles a los ojos de los demás (que probablemente nos dediquen "halagos" como: flojos, torpes, inútiles, mentirosos y otras lindezas) es posible que también nos entren ganas de suicidarnos, por muchos psicoestimulantes que tomemos.

Debemos de seguir avanzando para que sean todos los que están y estén todos los que son. Entonces nos parecerá todo mucho menos paradójico.

lunes, 2 de junio de 2014

Vacunas. Hacia un registro único.

Vacunas dosis de vidaQuisiera lanzar una propuesta durante las asambleas de AEPap y AEP, a las que no voy a poder asistir.

Si algún alma caritativa quisiera exponerla, sólo pido que sea alguien que la comparta, se sienta identificado con ella y pueda defenderla con vehemencia.

Mi propuesta es que, harto de intentar unificar un calendario de vacunaciones de mínimos o de máximos, creo que ha llegado la hora de cambiar la estrategia y buscar la mejora de lo que ya tenemos.

Uno de los problemas más frecuentes de ver en las personas que no se vacunan, es desconocimiento, falta de documentación vacunal, dificultades para acceder a una historia FIABLE de vacunas, que muchas veces nos lleva, por despiste o desidia, a saltar dosis, a poner dosis de más, a poner dosis incorrectas, etc.



Por otra parte, en el ámbito de la medicina privada se administran vacunas que se anotan en carnets "paralelos" o en historias "paralelas" a las que no todos los profesionales tienen acceso (bien del ambito de la medicina privada, bien de la pública) y viceversa: desde las consultas privadas no es posible acceder a las historias de vacunas de pacientes que tienen asistencia sanitaria pública.

Hoy día resulta impensable además, que no esté automatizado el envío de recordatorios de las dosis de vacunas a través de redes sociales, correo electrónico, SMS y otros sistemas de mensajería que están prácticamente generalizados en nuestra sociedad. Estos mensajes de alerta repetitivos deberían anularse tras la administración de la correspondiente dosis o tras la solicitud de no volver a recibir dicho mensaje porque no quieran administrar dicha dosis a su hijo. Al fin y al cabo la vacunación es voluntaria, pero la información a los ciudadanos es un deber del sistema sanitario.

Pero no hay problema, porque alguien, hace ya años, inventó algo muy simple que resolvía estos problemas: el carnet de vacunaciones.

Y es que es una idea simple y perfecta, a la que se le han incorporado todos los avances tecnológicos disponibles en la tierra y otras partes del universo. Entre sus virtudas constan las siguientes:

- Es un documento ignífugo. Probad, probad...
- Es un documento impermeable y antimanchas. Echadle colacao, café, cocacola o derramadle un bote de tinta china... increible!!!
- Es un documento irrompible: el bebé puede usarlo con toda seguridad como mordedor o podéis ponerlo debajo de los papeles que vayáis a recortar con un cuter. No hay problema en dejárselo a los niños mientras juegan con las tijeras. Pero lo más increible de todo es que ¡Es lo único que una thermomix no puede triturar!
- Es un documento imperdible. Parece mentira, pero contiene un microchip y está dotado de inteligencia artificcial. Si crees que lo has perdido no te preocupes que él te encontrará.
- Es un documento vivo: nace, crece, se reproduce, arruga y muere, con la única salvedad de que es incapaz de procrear solo y necesita la ayuda de un profesional sanitario. Si no consigue emparejarse con un buen profesional es posible que no deje descendencia informativa y pase al olvido.
 - Es un documento infalible. Dotado de la doble tecnología de seguridad ANDEVAS® y NOTELOCRESNITU®, mediante la cual impide cometer falsificación o errores de anotación (la simple ausencia de anotación de una vacuna administrada es el error más frecuente) no permitiendo escribir ningún registro erróneo ni que se deje de anotar nadas (ANDEVAS). Si fallase este primer sistema el registro se vuelve naranja fosforito quemaretinas (NOTELOCRESNITU) para advertir de que es un registro erróneo o que está en blanco una dosis que ya se administró y nadie anotó.

Bueno, dejemos de lado el humor negro y pasemos a las cosas serias:



En base a estos antecedentes: historias de salud distintas e incompatibles entre las distintas autonomías y carnets en los que no se apunta o se manchan, queman, rompen, pierden, alguien falsifica o en los que se comete errores por obra u omisión, creo que deberíamos hacer notar al ministerio que, como estrategia para conocer la realidad y poder abordar los problemas que se detecten, es necesario contar con un REGISTRO (o Historia) UNICO DE VACUNACIONES, al que pueda acceder cualquier profesional sanitario público o privado, validándose con sus datos de identificación (DNI, Colegiado, número de identificación personal, certificado digital, DNI digital o lo que fuese) y permitiéndosele consultar las vacunas del paciente al que atiende, independientemente de que lo haga desde la UCI pediátrica, de la puerta de urgencias, desde el terminal de la consulta, desde una consulta privada o desde el móvil en el domicilio del paciente.

Dicho registro, de acceso universal (el paciente podría acceder para ver sus vacunas con el perfil adecuado), sería justo el mismo en el que cualquier profesional sanitario, público o privado, debería anotar obligatoriamente todas y cada una de las vacunas que se administrasen en el país (el registro es lo obligatorio y no la vacuna): desde la vacuna de tétanos que se pone en un servicio de urgencias, hasta la de Hepatitis B en las maternidades, las gripes que se administran en residencias de mayores o las vacunas de fiebre amarilla que se administran en sanidad exterior.

Añadido a esta base de datos única, las comunidades podrían usar un interface a modo de "plantilla" que les permitiese ver si las vacunas se ajustan o no a su calendario local, cambiando sólo la plantilla cuando cambian los calendarios o unificando la planilla si algún día nos decidimos a dejar de hacer el tonto y unificamos los calendarios.

Esto quizá minimizaría el problema que tenemos con los transeuntes que ni se vacunan aquí porque están de paso, ni allí porque también lo están, temiendo un poco que les comiencen a llamar de uno y otro lugar para advertirles que les faltan dosis por poner (las que se administraron en esa otra comunidad y cuyos datos mutuamente desconocen). También evitaría, los problemas de adaptación de calendarios que conlleva que cuando un niño de 3,5 años que viaja de comunidades donde se administra una vacuna a los 4 años hacia otra donde se administra a los 3, quede muchas veces sin vacunar o, cuando ocurre a la inversa, reciba dos dosis.

Sé que muchos pensaréis que esto no es importante, que tantos problemas no hay. Y os doy la razón en parte. Nuestras coberturas demuestran que la mayoría no tiene problemas, pero no me negaréis que la minoría de niños sin vacunar se aproxima a un punto crítico en el que cualquier brote podría ser incontrolable. ¿Esperaremos al desastre para tomar medidas que lo podrían prevenir?

¿Por qué creo que no es una idea descabellada y que este puede ser el momento de ponerla en marcha?

Porque el ministerio desde hace tiempo habla de la historia digital única, que dudo que se pueda consensuar a corto-medio plazo, pero podríamos proponer que este fuese el gérmen de esa historia.

¿Y porqué comenzar con las vacunas?

¿Acaso no constituyen la segunda medida de salud pública tras el saneamiento de las aguas que más a contribuido a la salud de la población? (perdón que conteste con una pregunta).

En fín, esta es mi idea. Si hay otras personas que la compartan e incluso la mejoren, creo que debería constituir una línea estratégica para nuestras asociaciones y los comités y grupos de trabajo que se dedican especialmente al campo de la infectología y vacunología, sin dejar de lado el objetivo final: conseguir un calendario unificado de máximos en el que usemos las mismas marcas, las mismas dosis y las mismas fechas, porque en un mundo globalizado, no tienen sentido tantas diferencias.

sábado, 15 de marzo de 2014

Echando balones fuera.

A muchos de mis compañeros pediatras de atención primaria, les encanta un cartelito que circula por las redes sociales que a mi me da náuseas. Parece que muchos no saben leer entre líneas este nuevo y claro ejemplo de que los que trabajan en urgencias o realizando guardias, les importa un comino como funcionan las calderas del sistema sanitario. Ellos no ven que en esta situación de mar embravecida, resulta una nefasta idea achicar agua de las cubiertas superiores, en las que viven,  tirando cubos hacia la zona de calderas, allá en lo profundo del barco, hacia la zona que hace que todo se mueva.


El cartelito de marras es este de la izquierda:

En el deja muy claro que una persona que respira normal y es feliz, (no es una urgencia ni una emergencia) se encuentra en situación de consulta.

Por otra parte, a los colegas que diseñaron el cartelito, les importa un comino como acuden los usuarios normales y felices a la consulta, porque no tienen el detalle de añadir "PREVIA CITA". Porque todo lo que no es una urgencia o una emergencia, debe ser atendido con cita. Igualito que en las consultas externas de los hospitales.

Para acabarlo de rematar, el cartelito incide en lo importante es conocer como se debe usar los servicios de emergencias y guardias médicas. Al resto, es decir, las consultas externas, hospitalización, y centros de salud, que le den Keledenato 500 mg (eso si recetan por principio activo).

Pero ya sabéis que el Keledenato es adictivo y en Atención primaria nos hemos cambiado ya al de 1 gramo.

No se si como efecto secundario o efecto terapéutico, se me ha ocurrido que en atención primaria también podríamos hacer nuestro propio cartelito que podría ser tal que así:

Seguro que a los que trabajan en urgencias les debería sonar "jodidillo" por no decir que seguro que piensan que al que lo ha hecho le gusta tocar las células de Leidig y las de Sertoli de los urgenciólogos.

Pero es que esto es lo que se merecería que colocasen en todas las consultas del area de influencia del listo que hizo el cartel primigenio.

Pero seamos constructivos y pensemos si lo que deberíamos hacer no es más bien trabajar juntos con una misma finalidad y no echar balones fuera.

Así, tal vez tengamos todos puesto el mismo cartel. Uno que haga un llamamiento al uso responsable del sistema sanitario público.

En fin, que lo que a mí me gustaría es que nos juntásemos los unos y los otros e hiciésemos un cartel que no fuese de echar balones fuera, sino de controlar y hacer jugada cada uno con los nuestros. El de los abusuarios, si acaso, despejarlo de un fuerte puntapié fuera del terreno de juego y el de los que necesitan de nuestra atención realizando una maravillosa jugada de tiki-taka en la que interviniesen todos,  desde el portero al delantero centro,  y que terminase por alojar suevemente el balón en la portería contraria (la portería de la salud).


Por último, quiero aclarar que creo que,  el cartelito primigenio, no es del agrado de la mayoría de los urgenciólogos (yo soy "asín" de crédulo) y que dejarán poquito a poco de colgarlo en twitter, Facebook y decir "me gusta". Al menos yo, no lo he visto en mi hospital (que se atengan a las consecuencias si osan colocarlo).